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仙桃工业园党政办公室关于开展打击欺诈骗取医保基金专项治理工作的通知
【来源】:仙园办发[2019]9号  【发布时间】:2019-06-28 10:11:00

按照全省打击欺诈骗取医保基金专项治理工作视频会议部署安排及全市专题工作会议要求,为加强医保基金监管,整顿规范医保运行秩序,严厉打击医保领域欺诈骗保行为,维护医保基金安全,决定在工业园辖区开展打击欺诈骗取医保基金专项治理工作(以下简称专项治理),现将有关事项通知如下,请认真组织实施。

一、工作目标

聚焦医保领域违法违规和欺诈骗保行为,以定点医药机构和参保人员为主要检查对象,以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容,加大医保反欺诈工作力度,形成高压态势,达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的,保障医保基金安全。着力健全源头预防、动态监管、失信惩戒相结合的监督和惩防体系,建立服务机构自律、政府依法监管、社会协同监督、司法联动惩处的工作体系。

二、组织领导及职责分工

本次专项治理由园区人社服务中心牵头组织,园区财政分局、派出所、工商所、食药所等部门参加,成立工业园专项治理领导小组,办公室设在人社服务中心,具体负责专项治理的组织协调和日常工作。成立相应的工作机构,根据工作需要抽调人员,组成专项治理检查队伍开展工作。专项治理成员单位职责分工如下:

人社服务中心:牵头组织此次专项治理。负责拟定专项治理方案并组织实施,全程跟踪并汇总专项治理情况。具体负责对定点医药机构服务行为和参保人员就医购药行为的检查,负责票据的核查工作,对专项治理中发现的违反医疗保障的行为实施协议处理、行政处罚,对涉嫌违纪犯罪的,视情形分别移送纪委或公安机关处理。

财政分局:负责落实专项治理经费、举报奖励经费等。

派出所:办理依法由公安机关管辖的医保领域刑事案件,会同相关部门加强医保领域行政执法与刑事司法的衔接。

工商所、食药所:协助开展对定点零售药店的监督检查。

三、专项治理重点任务

结合智能监控筛查疑点、投诉举报线索,结合随机抽样,对医保基金使用情况开展检查。针对有举报线索的案例,开展重点检查,一追到底。检查重点如下:

(一)定点医疗机构检查园区医保定点医疗机构100%全覆盖,进一步按照其服务特点确定监管重点重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗、挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等违法违规行为。

(二)定点药店。检查园区医保定点药店100%全覆盖。重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。

(三)医保医师。主要查处医保医师开大处方、换串项目、过度检查、过度给药等行为。

(四)参保个人。重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。

1对异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为,检查核实其真实性和合规性。异地就医住院医疗费用超过2万元的票据进行全面核查,对2万元以下的票据进行抽样核查;对反复住院的病人、对住院费用较大的病人重点检查住院病历和费用清单是否真实。

2复查过高门诊费用的真实性。重点复查2018年以来,年度门诊医疗费用明显增高参保人员的就医情况。对门诊费用排名前200位的参保人员进行全面复查,对其他参保人员就医行为抽样复查,看是否存在虚构医疗、刷卡套现或倒卖药品、耗材等行为

(五)扶贫领域。主要严查虚假立项、套取挪用资金等行为。

(六)社会救助领域。主要查处套取、截留、挤占、挪用、私分社会救助资金、物资等行为。

四、步骤安排及主要措施

本次专项行动自20194月起,到11月结束,为期8个月。分为动员部署、自查自纠、专项治理、整顿总结四个阶段。

第一阶段:动员部署阶段(4月上旬)。制定具体的专项治理方案。召开打击欺诈骗取医保基金专项治理工作动员会,进行动员部署。公布医保领域欺诈骗保投诉电话,并于416日前将治理方案报市专项治理领导小组办公室。

第二阶段:自查自纠阶段(4月中旬)。园区各医保定点医药机构按照要求,对照专项治理检查内容,进行全面自查自纠。418日前将自查报告报园区人社服务中心。

第三阶段:专项治理阶段(4月中旬--8月底前)。园区专项治理领导小组将组织力量,认真开展专项检查,根据日常监管、智能监控和投诉举报等线索,重点梳理、集中检查,不留死角。对锁定的可疑机构和个人,开展深入细致的调查和检查,查实违规事实,现场填写《2019年仙桃市打击欺诈骗取医保基金专项治理检查记录表》。对查实的违法违规案例,根据医疗保障管理有关规定进行处理。对违反医疗保险协议约定的,按协议违约责任进行处理,并对医药机构主要负责人进行约谈。对涉嫌犯罪的,视情形分别移送公安机关或纪委处理。确保被检查医药机构和个人的合法权益,保证检查结果真实可靠。按照市医疗保障局组织安排,配合做好交叉检查,并做好迎接省医疗保障局抽查准备工作。于2019820日前将检查情况形成书面报告,报园区专项治理领导小组办公室。   

第四阶段:整顿总结阶段(9-11月底前)。梳理各种违规实例,整理医疗保障违规案例,向社会通报,形成宣传舆论攻势,对违法犯罪分子形成震慑。同时配合做好省、市医疗保障局的抽查复查工作,认真总结专项治理工作中的好经验,好做法,把专项治理期间形成的有效措施制度化、常态化。

五、工作要求

(一)高度重视,加强领导。各部门要高度重视,切实加强组织领导,落实工作责任,扎实做好本次专项治理工作。按照实施方案,认真组织落实,严格按要求确保完成检查任务。对专项治理中发现的问题,要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短,严格依法办事,按规定程序处理。

(二)协调配合,形成合力。园区人社服务中心要充分发挥牵头作用,加强对专项治理的组织协调;各有关部门密切配合、加强联动,做好工作衔接。各部门要互通信息及时反馈工作动态,形成专项治理的合力。

(三)严肃纪律,廉洁工作。各有关单位在开展专项治理中,要严格遵守国家法律法规,依法行政,严格遵守廉政规定,严禁利用工作之便刁难检查对象,不得收受检查对象的财物,不得因检查影响医药机构的正常工作秩序。

(四)加强宣传,做好引导。各有关单位要加大宣传力度,做好舆论引导工作,及时向社会传递打击欺诈骗保行为的决心,积极支持新闻媒体开展舆论监督,形成对违法行为、违法人员的强大震慑。

(五)剖析总结,完善制度。专项治理结束后,要全面总结,对发现的问题要认真剖析,分析原因,找准症结,举一反三,堵塞漏洞,完善管理措施,从源头治理。在专项治理过程中的实施方案、自查表、检查记录表、汇报材料等相关资料要及时归档,确保档案资料齐备。